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의료급여, ‘맞춤형 사례관리’ 실시키로
복지부, 의료 이용 적정성 제고 대책 추진
2009년 07월 06일 (월) 00:20:09 신재경 sjk1212@empal.com

보건복지가족부(장관 전재희)는 의료급여 수급자 일부에게서 나타나고 있는 의료 과다이용ㆍ오남용 행태가 수급자의 건강에 심각한 위협이 되는 수준이라고 판단하고 적극적인 대책을 추진하기로 했다.

의료급여는 생활이 어려운 국민의 의료이용을 보장하기 위한 제도로, 현재 168만여 명에 이르는 수급자에게 의료비 보장의 혜택을 제공하고 있다. 그러나 보건의료정보에 대한 접근성이 떨어지고 보호자가 없는 취약계층이 많은 수급자의 특성상 부적정한 의료 이용(과다 또는 과소이용) 상황에 노출될 위험이 있다. 특히 과다이용의 경우 공급자인 의료기관의 도덕적 해이와 결합되면 사례와 같은 심각한 의료 오남용이 발생할 수 있다는 문제점이 있다.

복지부는 극단적인 사례를 방치할 경우 해당 수급자의 건강에 치명적인 위협이 될 뿐만 아니라 의료급여 제도의 신뢰도와 장기적인 지속가능성에도 악영향을 미친다는 인식 하에 현행 제도설계의 문제점이나 관리ㆍ운영상 취약 분야에 대한 보완방안을 마련하여 불필요한 과다 의료이용은 억제하고, 과소 의료이용은 적정수준으로 유도하는 종합 대책을 추진할 계획이다.

우선 의료급여 수급자의 건강관리 능력 향상을 위하여 수급자 개개인의 특성을 고려한 ‘맞춤형 사례관리’를 실시할 예정이다.

사례관리는 전국 시군구에 배치된 의료급여 관리사가 밀착 상담 및 지속적 관계형성을 통해 수급자의 건강을 관리하는 제도로서, 그 동안 수급자의 건강지킴이 역할을 해왔다.

그간의 성과에도 불구하고 아직까지 발생하고 있는 일부 부적정 이용 사례에 대응할 수 있도록 다음과 같이 접근방식을 보다 다양화할 계획이다.

▲다수 의료기관을 방문하여 동일성분 의약품을 중복 처방받는 과다이용자에 대해서는, 방치할 경우 약물중독 등 건강위해 위험이 있으므로 최우선적으로 사례관리를 실시한다.

▲또한 사후적 접근방식을 보완하여, 중장기적으로 건강수준이 저하될 가능성이 높은 만성질환자(고혈압, 당뇨 등)의 과소 의료이용에 대해서도 조기 치료가 이루어질 수 있도록 개입하는 예방적 사례관리를 적극 실시한다.

▲장기입원자에 대한 사례관리를 통해 장기입원자가 지역사회 자원과 연계하여 탈원화 할 수 있도록 적극 지원할 예정이다.

아울러 고의적 의료쇼핑(수급자) 및 과다 의료이용 유도ㆍ방치(의료급여기관) 등의 행태를 예방하여 의료급여 제도가 본연의 취지대로 운영될 수 있도록 제도를 보완 설계하고 관리를 강화해 나갈 방침이다.,
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