<금감원, 신의료기술 보험금 지급 관련한 심사기준 정비 계획>

신의료기술평가제가 ‘허가제’로 잘못 인식되고 있다는 지적이 나왔다.

이에 따라 승인범위를 벗어나 사용된 신의료기술의 실손보험 보상기준이 명확하지 않아 보험금 지급 관련 분쟁이 발생하고 있는 것은 물론 신의료기술의 활성화를 위한 제도가 규제로 신의료기술의 시장 진입 및 의료기술의 역차별을 불러일으킨다는 지적이다.

실례로 지난 2019년 맘모톰절제술(초음파유도하의 진공보조장치를 이용한 유방양성병변 절제술)이 신의료기술평가를 통과하지 못하자 케이비손해보험 등은 이 기간 환자들에게 맘모톰절제술에 관한 실손의료비보험금을 의료기관에 지급한 보험금을 돌려달라고 요구했다.

신의료기술평가를 받기 이전에 이뤄진 시술은 요양급여 대상 또는 법정 비급여 대상에 해당하지 않는 ‘임의 비급여’ 행위에 해당한다는 주장이다.

또 연세의료원은 지난 3월 중성자치료를 시작하려고 했으나 한국보건의료원은 신의료기술평가를 마무리 짓지 못했다는 이유로 결국 연세의료원은 한국보건의료연구원(이하 NECA)이 신의료기술평가를 마무리한 4월에 서야 중성자치료를 할 수 있었다.

복지부나 의료계는 이구동성으로“신의료기술평가 없이는 이를 이용하여 시술할 수 없다. 혹은 시술비를 받을 수 없다”고 지적하고 있다. 신의료기술평가제를 허가제로 잘못 오인해 신의료기술평가 없이 이를 시술받을 수 없고 받더라도 보험사는 실손의료비보험금을 청구할 수 없다고 생각하고 있다.

그러나 의료법 제45조의3은‘신의료기술이라 함은 새로이 개발된 의료기술로서 보건복지부장관이 안전성·유효성을 평가할 필요성이 있다는 인정하는 것을 말한다’라고 규정하고 있다. 이는 신의료기술은 신의료기술평가 전의 의료기술로 의료법 제56조제2항의 ‘평가를 받지 아니한 신의료기술’로 다시 한 번 신의료기술평가 전의 의료기술임을 알 수 있다.

그런데 한국보건의료연구원과 건강보험심사평가원은 ‘평가한 의료기술’이라고 잘못 안내해 문제가 시작된 것이다.

헌법은 의료업계는 직업수행의 자유를 기본권으로 인정하고 환자에게는 진료를 받을 수 있는 권리(수진권)과 의료행위선택권을 기본권으로 인정하고 있다. 헌법 제37조제2항은 기본권은 법률에 의해서만 제한할 수 있다고 선언하고 있다. 따라서 신의료기술의 시술을 금지하는 법률이 있어야 신의료기술을 금지할 수 있지만 법률은 이를 금지하고 있지 않고 있는 것이다. 신의료기술평가제를 도입한 의료법은 ‘신의료기술평가의 결과를 공표할 수 있다’고 규정하고 ‘평가를 받지 아니한 신의료기술에 관한 광고만 금지하고 있다.

그러나 NECA과 건강보험심사평가원(심평원)은 신의료기술은 신의료기술평가 후에만 시술할 수 있다고 주장하고 있다. NECA와 심평원은 ‘급여와 비급여는 목록에 있는게 전부로 목록에 없는 것은 신의료기술평가를 받은 후 목록에 등재되어야 급여 또는 비급여가 될 수 있다’고 주장하는 것이다.

현재 요양급여 대상도 아니고 비급여 대상도 아닌 의료기술은 없다. 국민건강보험법 제41조 2항 1호는‘진료는 비급여대상진료가 아니면 요양급여대상진료’로 규정, 비급여 대상 진료가 아니면 요양급여 대상 진료라고 밝히고 있다.

그러나 NECA와 심평원은 “목록에 없는 진료는 요양급여대상이 아니고 비급여대상도 아니다”라고 주장하고 있다.

보건복지부 고시 2000-67호 2002년 1월 1일 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표2 제4호 항목은‘요양급여 대상 또는 비급여 대상으로 결정·고시되기 전의 신의료기술 등은 비급여 대상’이라고 규정하고 있다. 요양급여 목록 또는 비급여 목록에 오르기 전의 신의료기술은 모두 비급여 대상이라는 것이다.

이로 인해 2012년 대법원 전원합의체도‘비급여 대상 진료가 아닌 한 원칙적으로 요양급여 대상 진료’라고 판결했고 2020년 서울중앙지법도‘비급여 대상 진료가 아닌 한 요양급여 대상 진료임이 명백하다’고 판결했다.

이에 따라 금융감독원(이하 금감원)은 지난달 26일 신의료기술의 보험금 지급 관련 분쟁 발생에 따라 보험금 심사기준을 정비하고 소송절차를 개선하겠다고 밝혔다.

또 지난해 8월 보험사가 의료기관을 상대로 부당이득금 반환청구 소송에 대해 대법원은 의료기관이 신의료기술을 승인범위 외로 사용하고 진료비를 부장 징수하더라도 보험회사가 환자를 대신해 의료기관을 대상으로 진료비 반환을 청구할 수 없다고 판시했었다.

이에 금감원은 “보험회사가 신의료기술 관련 보험금 지급을 일률적으로 거절하거나 환자를 대상으로 소송을 남발할 우려가 있다”며 “신의료기술이 안전성·유효성이 입증된 기존 기술과 본질적으로 유사·동일한 경우에 법정비급여로 보상 가능하며 예외적으로 의료기관이 대법원이 인정하는 일정요건(진료행위 시급성, 의학적 필요성, 환자 동의)을 입증하는 경우에도 임의비급여 의료행위도 보상 가능할 수 있다”고 설명했다.

최근 법원이 각종 신의료기술평가의 법적 소송과 관련해 의료계의 손을 계속 들어준 것도 바로 이를 방증한다. 지난 2020년 5월 법원은 "'초음파유도하의 진공보조장치를 이용한 유방양성병변절제술(맘모톰)'에 대해 복지부의 신의료기술로 승인되기 전에 시행된 경우에도 보상 대상이 될 수 있다"고 판결했었다.