정부는 건강보험의 지속가능성을 확보할 수 있도록 재정 효율화를 적극 추진하겠다고 밝혔다. 이를 통해 절감된 재정은 국민 생명과 직결된 필수의료 등에 투입된다.

보건복지부는 지난해 12월 8일 프레지던트호텔(서울 중구)에서 ‘건강보험 지속가능성 제고 및 필수의료 지원 대책(안)’ 주제 공청회를 개최하고 이같이 밝혔다. 복지부는 지난해 8월 ‘건강보험 재정개혁 추진단’과 ‘필수의료 확충 추진단’을 발족하여 건강보험의 지속가능성을 높이고 필수의료 기반을 회복할 수 있는 대책을 준비해왔다.

조규홍 복지부장관은 이날 기조발언에서 “건강보험의 재정건전성과 투명성을 높이고 지출개혁으로 절감된 재원은 필수의료와 같이 꼭 필요한 곳에 제대로 투자하겠다”며 “공청회가 악화되고 있는 건강보험 재정건전성과 필수의료 기반을 반등시키는 전환점이 되기를 기대한다”고 밝혔다.

이번 공청회에서 정윤순 보험정책국장이 발표한 ‘건강보험 지속가능성 제고방안’에는 자기공명영상(MRI)ㆍ초음파 검사 등 급여 항목과 기준에 대한 재점검, 공정한 건강보험 자격관리, 합리적 의료이용 유도, 재정누수 점검과 비급여 관리 등이 포함됐다. 그 주요 내용은 다음과 같다.

‘의료적 필요도’ 기반, 급여기준과 항목 재점검

▲보장성 강화 항목 및 계획 재검검 = 일률적인 급여화로 인해 뇌ㆍ뇌혈관 MRI 등 일부 항목을 중심으로 의학적 필요가 불명확한 검사가 시행되는 등 과잉 의료이용이 나타나고 있다. 앞으로 남용이 의심되는 항목은 급여기준을 명확하게 개선하며, 당초 급여화 예정이던 근골격계 초음파ㆍ자기공명영상(MRI)은 의료적 필요도와 이용량 등을 분석해 필수 항목을 중심으로 제한적 급여화를 추진한다.

▲약제ㆍ치료재료ㆍ요양병원 관리 강화 = 약제의 재평가와 다양한 유형의 위험분담제를 적용한 고가약 관리 강화, 치료재료 실거래가에 대한 조사방식 개선, 요양병원 기능 재정립과 성과-보상 연계 강화를 추진한다.

건강보험 자격제도ㆍ기준 공정하게 정비

▲외국인 등에 대한 건강보험 가입자격 정비 = 외국인 피부양자가 입국 직후 고액 진료를 받거나 타인의 건강보험 자격을 도용해 진료 받는 건강보험 무임승차 문제가 발생하고 있다. 장기 해외 체류 중인 국외 영주권자가 해외 이주 신고를 하지 않고 곧바로 건강보험 제도를 이용하는 사례도 나타나고 있다. 이를 방지하기 위해 외국인 피부양자와 장기간 해외 체류 중인 영주권자가 지역가입자로 입국한 경우, 6개월이 경과한 시점부터 건강보험을 이용할 수 있도록 한다.

▲건강보험 자격도용 방지 = 외래 진료 시 환자 자격 확인이 의무화 되어 있지 않아 자격도용 사례가 발생하고 있으며, 적발 시 환수액이 1배에 불과해 실효성 있는 조치를 하기 어려웠다. 앞으로는 요양기관의 건강보험 자격확인 의무화를 추진하며, 자격 도용 적발 시에는 부당이득 환수액을 현행 1배에서 5배로 대폭 증액한다. 이와 함께 본인확인에 따른 국민 불편을 최소화하기 위해 QR코드 등 확인방법을 다양하게 마련하고 미성년자, 응급상황 등 본인확인 예외 사유도 함께 검토한다.

합리적 의료이용 유도 방안 마련

▲과다 의료 이용자 관리 강화 = 현행 건강보험체계에서 과다 의료이용ㆍ공급에 대한 관리기전 부족으로 도덕적 해이와 불필요한 의료남용 발생 경향이 두드러지게 나타났다. 이를 개선하기 위해 과다 외래의료 이용자의 건강보험 본인부담률을 상향하는 방안을 검토하고, 중증질환 등 불가피한 예외 사례에 대한 논의도 병행할 계획이다.

▲산정특례 기준 및 관리 강화 = 현행 산정특례 적용범위가 해당 중증질환 및 합병증으로 규정되어 있으나, 실제로는 결막염 등 이와 관련 없는 경증질환에도 특례가 적용되는 사례가 나타나고 있다. 앞으로 산정특례 대상 질환과 관련성이 낮은 경증질환 등은 특례가 적용되는 합병증 범주에서 제외되도록 적용 범위를 명확히 한다.

▲본인부담상한제 합리화 = 그간 소득 상위계층의 경우 소득수준에 비해 본인부담상한제를 적용받는 기준 금액이 상대적으로 낮았고, 종합병원의 경증질환 진료비(외래 초진)까지 포함하여 본인부담상한제를 적용해 왔다. 이제부터는 소득상위 30%에 해당하는 5~7구간의 상한액을 상향 조정하며, 상급종합병원에서 외래로 진료 는 경증질환(105개)은 본인부담상한제 적용 질환에서 제외한다.

재정 누수에 대한 점검과 비급여 관리 강화

▲건강보험 재정 지킴이 신고센터 = 기존에 운영되던 4개 신고센터를 ‘재정 지킴이 신고센터’로 통합 개편하며, 신고 활성화를 위한 포상금 지급제도도 적극 홍보해 신고를 활성화한다.

▲비급여 및 실손보험 연계 관리 강화 = 건강보험과 실손보험 간의 연계 및 풍선효과를 유발하는 급여-비급여에 대한 모니터링을 강화하고, 비급여 관련 소비자의 알 권리를 확대한다. 특히 도덕적 해이, 의료시장 왜곡을 초래할 수 있는 중점 관리 비급여를 대상으로 질과 안전성 정보를 소비자에게 제공하고, 금융당국과 불법·부당 사례에 대한 합동 점검ㆍ관리를 강화한다. 이와 함께 실손보험 구조(급여ㆍ비급여의 지나친 보장) 개편 논의도 본격화한다.