1. 비대면 진료

진찰과 임상검사비대면 진료 형태는 다양하다. 문진만 하는 화상 상담형 비대면 진료가 있고, 원격진찰이나 임상검사기기를 활용하는 비대면 진료가 있다. 다른 의료진을 대상으로 하는 원격협진과 원격자문은 보다 전문적인기술이 활용될 수 있다. 원격 모니터링 형태의 비대면 진료는 만성 심장질환자나 호흡기질환자 등에 활용된다.

(1)원격 진찰 기술

진찰에 쓰는 디지털 청진기는 소리 파형을 시각화해서 볼 수 있고, 저장하고 전송할 수 있다. 주관적으로 판단하던 것을같이 보고 들으면서 판단하고 재생할 수 있다. 소리는 증폭할 수 있고, 소음은 감소시킬 수 있다. 응급 현장 초음파는 주머니에 들어갈 만큼 작아 들고 다닐 수 있는데, 주로 원격협진에 활용된다. 응급의학, 중환자의학,외상, 혈관외과, 산부인과 등에서 쓴다.

비대면 진료에서 혈압 측정은 가정용 혈압계나 다른 활력징후를 측정할 수 있는 일체형 원격의료기기 혹은 키트를 활용한다. 최근에는 블루투스 기능, 혈압수치 저장 기능, 부정맥감지 기능 등이 추가된 장비들이 출시되고 있다. 손목시계형 혈압계가 최근 주목받고 있다.

맥박산소포화도는 애플 워치와 삼성 갤럭시 워치에서 측정이 가능해지면서 국내에서 관

심을 끌었다. 미국의 경우 코로나19 상황에서 호흡기질환 환자들의 급성 악화로 인한 저산소증을 우려하여 가정용 맥박산소측정기 수요가 급증했다.

외이도와 고막 상태를 확인하기 위해 사용하는 검이경은 중이염이 자주 발생하는 소아에서 많이 사용되고, 성인에서는 이물질이나 외상을 검사할 때 쓴다. 디지털 검이경은 이미지와 비디오를 실시간으로 볼 수 있고, 기록도 가능하다. 스마트폰 기반 검이경은 중이질환의 진단과 교육에 효과적이다.

(2)원격 임상검사기기

가정용 심전도는 손가락을 센서에 대거나 손목에 센서를 착용하는데, 센서가 심장의 전

기적 활동을 포착하고 기록한다. 심전도를 볼 수 있는 화면이기기에 내장돼 있거나 스마트폰을 통해 심전도를 확인할 수 있다. 심전도를 저장하고 서버에 올려 의료진과 공유할 수 있는데, 대부분 심방세동 선별에 사용된다.

최근 손목시계형 부정맥 감시기기들이 많이 출시됨에 따라 신뢰성과 정확성에대한 논란이 있다. 현장진단기기(POCT)로 가장 잘 알려진 것은 가정용 혈당측정기이다. 소변으로 진단하는 임신검사 키트도 이에 해당한다. 병원에서 하던 각종 검사를 가정에서 검사한 후 원격으로 판독 및 진료를 추가로 진행할 수 있다. 스마트폰 기반의 가정용 현장진단기기도 개발되어 활용되고 있다.

비대면 진료에서 진찰과 검사 기기의 기술적 발전과 한계는 기능성보다 서비스의 편의

성과 확장의 측면에서 중요하다. 원격의료에 대한 기대와 서비스 모델, 그리고 사회적 합의의 문제로 볼 수 있다는 것이다. 특히 사회적 합의는 보건의료서비스 전달체계, 의료수가체계, 의료산업화 이슈 등과 연계될 수밖에 없다.

2. 만성질환 관리 원격 모니터링

원격 모니터링은 주로 만성질환 관리에 활용되는데, 심혈관계 질환을 비롯해서 당뇨병,

만성폐색성폐질환, 신경정신계질환 등이 여기에 속한다. 원격모니터링은 크게 침습적 방법과 비침습적 방법으로 나눌 수 있다. 침습적 모니터링은 심혈관계 질환에, 비침습적 원격 모니터링은 만성질환에 주로 적용된다.

(1)심혈관계 질환의 원격 모니터링

①침습적 원격 모니터링

원격 모니터링은 심박동기, 삽입형 제세동기, 심장재동기화 치료기 등의‘심장삽입전기장치(CIED)’를 이식한 환자들의 추적관찰과 기기 오작동을 미리 검출하는데 유용하다.

심박동기의 경우 원격 모니터링을 이용하면 정기적으로 병원을 방문할 필요가 없다. 병원 방문에 필요한 돈과 시간을 절약할 수 있고, 일을 중단할 필요가 없고, 일상생활도 정상적으로 영위할 수 있기 때문에 만족도가 높다.

삽입형 제세동기의 원격 모니터링은 부적절한 전기충격이 발생할 가능성을 조기에 감지하여 예방할 수 있다. 원격 모니터링을 사용하면 추가적 전기충격을 줄일 수 있다. 심장 재동기화 치료기는 대개 제세동기 기능을 겸비한 기계를 시술하므로 심박동기 등에서 사용하는 원격 모니터링기능을 모두 활용한다.

②비침습적 원격 모니터링

최근 비침습적 형태의 기기들이 빠르게 발전하고 있는데, 착용형 모니터링 기기가 대표적이다.

먼저 심전도 기반 장치(ECG based devices)로는 휴대용 기기, 착용형 기기, 스마트폰기반 기기 등이 있다. 특히 착용형 기기의 경우 기존의 케이블/와이어 장치들이 착용형 패치로 대체되고 있는데, 방수가 가능하여 모니터링 기간 중에 제거할 필요가 없다. 최근에는 스마트폰과 연결되어 획득한 데이터를 클라우드로 전송하고 바로 분석할 수 있기 때문에 거의 실시간 진단이 가능하다.

비심전도 기반 장치로는 광전용적맥파 측정기(PPG)와 진동측정법이 있는데, 스마트폰 카메라의 PPG 센서를 이용할 경우손가락 말단부의 맥파를 분석하여 심방세동을 진단할 수 있다. 심전도를 직접 측정하는 것은 아니지만 심전도와 비교하여 상당히 높은 일치도를 보여준다.

③심부전의 원격 모니터링

심부전의 원격 모니터링에는 먼저 비침습적 방법을 이용한 원격 모니터링이 있는데, 전화기, 태블릿, PDA 등을 이용하여 환자의 증상 및 활력징후와체중, 심전도, 산소포화도(O2saturation) 등을 모니터링 할 수 있다. 이밖에도 CIED를 이용한 원격 모니터링, 삽입형 혈역동학 측정기를 이용한 원격 모니터링 등이 있다.

(2)비심혈관계 질환의 원격모니터링

먼저 당뇨병의 경우, 모바일앱을 통해 환자가 측정한 혈당수치를 의료진에게 전달할 수

있다. 블루투스 기반 혈당 측정기를 사용하여 혈당수치를 휴대전화 앱에 전달하고 앱을 통해 인슐린 용량을 결정할 수도 있다. 환자의 팔에 부착하여 혈당을 연속 측정하는 모니터링장치도 사용되고 있는데, 혈당의 추세를 쉽게 파악할 수 있다.

호흡기질환은 손목밴드나 시계같은 다양한 착용형 장치들을이용하여 신체활동 정도, 심박수, 호흡수, 산소포화도 등을 측정하고 스마트폰 앱을 통해 서버로 전송하면 의료진이 인터넷을 통해 모니터링하는 방법이 있다. 신경계질환은 파킨슨병에 대한 원격 모니터링이 대표적이다. 대부분 가속계가 장착된 착용형 장치를 이용하여 환자의 움직임을 모니터링 하는데, 적용신체부위도 손가락, 손목, 몸통,허리, 발목 등으로 다양하고, 기계의 형태도 패치형, 시계형, 벨트형 등으로 다양하다.

원격 모니터링은 장점이 많지만, 한계점도 분명히 존재한다. 먼저 기계와 환자의 정보를 획득하고 전달하는 과정이 늦어지거나 누락될 가능성이 있다. 위험신호 알람이 너무 많이 발생하는 것도 부담이 될 수 있다. 이상소견에 대해 늦게 반응하거나 반응하지 않았을 경우법적 문제가 발생할 가능성도 우려된다. 개인정보의 소유권을 누가 가지며, 회사는 어느 정도까지 정보를 공개해야 하는가에 대한 논란이 있을 수 있다.

원격 모니터링은 환자의 자발적 협조가 많이 필요하기 때문에 순응도가 떨어질 수도 있다. 또한 데이터의 저장과 전송에 관한 표준화가 필요할뿐더러 이러한 데이터가 전자의무기록시스템에 통합돼야 한다.

3. 영상 데이터의 원격판독

원격판독(teleradiology)은 현행법에‘자문’으로 인정된다. 영상데이터 전달, 영상 공유 등 기술적으로도 큰 문제없이 진행되고 있다. 최근 클라우드 기반 PACS 솔루션이 개발됨으로써 외부기관으로의 판독 의뢰뿐만 아니라 내부 영상의학과전문의가 재택 등에서도 판독할 수 있는 기술이 갖추어졌다.

그러나 아직도 여러 가지 법적인 문제와 의료의 질 문제 해결이 선행돼야 한다. 또한 적절한가이드라인 등을 제정하여 의료의 질을 확보해야 한다.

(1)현행 원격판독의 문제점

우리나라에서 영상검사의 원격지 판독은 오래전 영상검사가 필름일 때부터 시행돼 왔다.

의료기관 내부가 아닌 외부에서의 판독이었고, 그래서‘외주판독’이라고 했다. 원격판독은 현재 원격의료 유형 중에 가장많은 비중을 차지하고 있다.

원격판독을 위해서는 의뢰영상의 암호화, 압축, 전송, 압축해제 및 암호화 해독 과정을 거치게 되는데, 현재 업체마다병원마다 개발하는 원격판독의체계가 다양하기 때문에 원활한 상호 운영을 위해서는 여러 단계에 적용되는 표준화 과정이 필요하다. 현재 시스템에서 원격판독의 가장 큰 문제점은 판독의사가 환자 임상정보와 이전 영상 정보를 매우 제한적으로만 알 수 있다는 것이다. 원격판독 의뢰 시 환자 정보를 외부로 보내는 것에 대해 개인정보보호 등에 관한 명확한 기준이 없기 때문에 각 의료기관의 소극적 정책결정에 따른 것이다. 실제 환자의 자료를 보내는 것은 단순히 PACS 영상 전송을 넘어 전자의무기록을 전달해야 되기 때문에 다른 솔루션이 필요하다.

(2) 클라우드에서의 영상 공유

최근에는 클라우드 기반 영상 플랫폼을 이용하여 원격판독을 시행하고 있는 기관이 증가하고 있다. 클라우드 기반 영상 플랫폼은 ▲진료의 질 향상▲비용 절감 ▲중복검사 감소▲중복검사로 인해 방사선 피폭 감소 등의 이점이 있다.

필름이나 CD와 같은 물리적 미디어와 달리 클라우드 기반은 손실되거나 손상된 데이터로 인한 비용과 잠재적 오류가 줄어든다. 국내 일부 업체에서는 클라우드 기반 원격판독 솔루션을제공하고 있다. 의뢰 의료기관이 클라우드로 판독할 영상을 올리면 판독의사는 웹 기반의 판독 플랫폼에 접근하여 판독하기 때문에 영상을 다운로드하거나 저장할 필요가 없다. 미

국에서는 코로나19로 내부 영상의학과 전문의가 집에서 판독하는 내부 원격판독 요구가 높아지면서 클라우드 기반 온라인 PACS 시스템 제공 업체도 늘고 있다. 그러나 국내에서는 의료업의 재택근무가 불법이다.

4. 원격병리의 한계점

최근 현미경 검경을 위해 제작한 유리 슬라이드를 이미지스캐너를 통해‘버츄얼 슬라이

드’파일로 디지털화하여 조직병리를 평가하는‘디지털 병리’가 도입되고 있다. 고속 스캐너 기술 및 빅데이터에 적합한 정보통신기술을 기반으로 디지털 자료 및 기기를 통한 진단 방식이 현미경 진단을 대체하고 있는 것이다. 그에 따라 진단 정확도를 높이고, 진단 소요시간을 줄이며, 슬라이드 보관공간과 노동력을 절감하는 효과가 기대된다.

원격병리를 통한 진단은 수행 형태에 따라 최종 진단을 기관 외부에서 시행하는 원격판독(remote sign-out)과 내부 기관의 병리의가 외부 기관의 전문의에게 2차 소견 및 의견을자문하는 원격자문(teleconsultation)이 있다.

디지털 기반에 이미 익숙해있는 영상의학과와 달리 병리과에서는 유리 슬라이드를 스캔하여 얻는 영상으로 유리 슬라이드를 제작한 후 디지털 획득 과정이 추가되므로 업무 편의성을 체험하기 어렵다. 생성되는 파일의 크기도 영상의학과 영상에 비해 크다. 한 증례당 판독에 필요한 슬라이드가증가할 경우, 이동형 외장 저장소를 통한 이동이 불가능한 크기가 되기 쉽다.

디지털 병리를통한 판독의 경우 5~15%의 유리 슬라이드는 재검이 필요하다. 추가적인 면역조직화학 검사 혹은 유전자 검사가 필요할 때는 유리 슬라이드 혹은 검체가 필요하기 때문에 디지털 자료만으로 검사를 완료할 수 없다는 한계가 있다. 기술 개발은신속한 반면, 아직 디지털 병리시스템의 표준화 논의조차 활발하지 못하다. 진료 현장에서도입 비용에 대한 경제적 보상체계도 아직 없다.

5. 원격진료 전자의무기록의 특성

원격진료 시 가장 중요하게 확인해야 할 것은“바로 그 환자가 맞는가?”이다. 대면 진료에서도 종종 혼동 사고가 발생하기에, 비대면 상태에서는 더욱 더 정확한 확인 장치가 마련돼야 한다. 타인 명의를 도용해 보험급여를 받는 행위의 방지책도 필요하다. 환자 입장에서는 진료 받으려는‘그 의사’가맞는지 확인할 수 있어야 한다. 이런 것들은 모두 의무기록이 없이는 불가능하다.

원격의료가 잘 이루어지기위해서는 진료 전 설명이 반드시 필요하다. ▲비대면 진료의

장단점과 대면 진료가 반드시 필요한 경우 ▲의료장비나 통신에 문제가 발생할 수 있다는 사실 ▲정보통신망 장애나 외부 침입 등으로 인한 진료 내용의 외부 유출 가능성 등을 설명고, 환자의 동의를 받아야 한다. 그리고 이러한 내용은 모두의무기록에 남겨야 한다.또한 원격진료의 경우 주로‘문진’으로 이뤄지고 제한적으로‘시진’과‘청진’이 가능하므로 대면 진료보다 진단이 부정확할 가능성이높다.

원격진료에서의 오진 사례는 원격지 의사로 인한 것, 원격지 의사와 대면의사 간 협진 과정에서 발생하는 것, 정보통신망이나 기기의 오류로 인한 것 등으로 예측해 볼 수 있다. 나아가 비대면 진료의 경우환자 측의 협조 의무도 강조돼야 한다.

대면 진료에서도 환자가 상태에 대해 정확히 고지하지 않아 문제되는 사례가 있는데, 비대면 진료의 경우 그러한 사례가 더욱 많을 것이기 때문이다. 비대면 진료로 약 처방까지 이루어지는 경우 처방약의주문과 수령을 원격으로 할 것인지에 대해서도 검토해야 한다. 궁극적으로 디지털 시대에 맞는 새로운 의무기록이 나와야 진정한 의미의‘환자를 위한원격의료’가 가능해질 것이다.

<이 기사는 2021년 10월 한국과학기술한림원이 발행한‘원격의료 실현을 위한 국내 과학기술의 현황과 극복과제‘ 연구보고서를 기반으로 했다.>