▲ 노홍인 보건의료정책실장이 4일 정부서울청사에서 의료전달체계 단기정책을 브리핑하고 있다.

앞으로 상급종합병원의 중증진료에 대한 수가 보상은 높이고 경증진료 수가 보상은 낮춘다.

또 상급종합병원 명칭을 중증종합병원으로 변경, 병원 간 순위를 매기는 오해를 없애고 중증환자를 중점적으로 진료하는 병원으로 인식토록 한다는 것이다.

보건복지부 3일 이같은 내용을 핵심으로 하는 의료전달체계 개선 단기대책을 발표하고 의료전달체계의 중장기 제도개선 방안 마련을 위한 논의를 시작했다.

노홍인 보건의료정책실장은 이날 브리핑을 통해 “이번 대책은 그간 의료기관의 기능에 맞는 의료 제공 및 이용체계가 확립되지 않은 채 수도권 대형병원으로 환자가 계속 몰려, 적정 의료 보장과 효율적 의료체계 운영이 어려운 문제를 해결하기 위한 것”이라는 점을 분명히 했다.

지난 10년간 상급종합의 고유기능과 맞지 않는 외래‧경증진료가 여전히 계속되고 이로 인해 중증‧경증환자 모두 안전하고 적정한 진료를 보장받기 어렵고, 의료자원이 비효율적으로 활용되는 점을 개선하겠다는 방침인 셈이다.

이에, 각 의료기관들이 종류별 기능에 맞는 의료를 제공하고 환자는 합리적인 선택을 할 수 있도록 의료전달체계 정립을 추진키로 했다.

아프면 먼저 ‘동네 병·의원’에서 진찰받고, 의사가 의뢰하는 적정 의료기관에서 최적의 의료서비스를 받을 수 있는 여건을 확립해 나가겠다는 것이다.

우선은 상급종합병원의 기능에 맞지 않는 경증환자 진료 등의 문제를 해소하기 위해 기존 정책‧제도 등을 일부 개선‧보완하는 단기대책부터 마련, 추진하는 것이며, 전반적인 의료 제공 및 이용체계 개편과 의료이용 문화 개선방안 등은 추가적인 사회적 논의를 거치게 된다.

▲ 의료전달체계 개선 계획

단기대책에 따르면 4기 상급종합병원으로 지정되기 위해서는 중증환자 입원비율이 최소 30% 이상(기존은 21%)이어야 하며, 이보다 중증환자를 더 많이(최대 44%까지) 진료하는 병원은 평가점수를 더 받을 수 있도록 했다. 경증환자 입원(16⇢14% 이내)과 52개 의원중심 외래환자 진료비율(17⇢11%)은 낮춰 가급적 동네 병‧의원으로 되돌리도록 했다.

려 보내는 노력을 하도록 한다.

경증환자를 입원 8.4%, 외래 4.5%까지 유지 시, 차등점수를 부여하는 것을 신설했다.

상급종합병원이 환자 수에 따라 의료질평가지원금을 지원받고, 종별가산율(30%)도 동일하게 지급하는 것도 개선된다.

경증 외래환자(100개 질환)에 대해 의료질평가지원금을 지급하지 않고, 상급종합병원에서 외래 경증(100개 질환)으로 확인된 환자(약제비 차등제 적용 환자)는 종별 가산율 적용을 배제(30%→0%)해 중증환자 진료 중심으로 전환하도록 한다. 이 경우 종별 가산율 변화로 환자의 본인부담금도 함께 줄어들지 않도록 본인부담률(현행 60%) 인상을 병행한다.

중환자실 등 상급종합병원의 중증환자 진료에 대해서는 적정 수가를 지급하고, 다학제 통합진료료 등 중증환자 심층진료 수가도 합리적으로 조정해 상급종합병원이 중증 환자 진료에 집중할 수 있도록 하겠다는 방향이다.

이와함께 중증환자 위주로 심층 진료를 시행하는 병원(상급·종합)에는 별도의 수가체계를 적용하는 시범사업도 시행해 해당 의료기관의 운영 구조 자체를 중증‧심층진료 위주로 변경할 수 있도록 지원할 계획이다.

병‧의원 의사의 의학적 판단에 따라 꼭 필요한 환자들을 중심으로 상급종합병원 진료의뢰가 이루어지도록 개선한다.

병‧의원 의사가 필요성이 있다고 판단할 때만 적절한 의료기관으로 직접 진료를 연계해주는 체계로 한다는 것이다.

진료의뢰의 원칙을 의사가 적정한 상급종합병원으로 직접 의뢰하는 ‘의사 직접 진료의뢰’로 정하고, 의뢰·회송시스템을 활용해 의사가 직접 의뢰한 경우에만 의뢰 수가를 적용해 병‧의원들이 적극 참여하도록 한다.

이럴 경우, 환자들도 불필요하게 의뢰서를 요구하지 않도록, 상급종합병원은 의뢰서를 개별 제출하는 환자보다는 의뢰‧회송시스템을 통해 다른 병‧의원에서 직접 진료 의뢰된 환자를 우선적으로 접수‧진료하도록 하고, 이에 대한 평가도 실시(의료질평가 등 보완)키로 했다.

앞으로 환자들이 개별 제출하는 진료의뢰서는 폐지하거나, 의사의 의학적 판단이 아닌 환자 요구에 따른 의뢰에 대해서는 본인부담을 부과하는 등의 추가개선도 검토해나갈 계획이다.

또 의료기관 간 의뢰 과정에서 의뢰서 뿐 아니라 각종 진료내역‧영상정보 등도 전자적으로 공유(진료정보교류 등)해 환자의 편익을 높이고 불필요한 추가 검사 등을 줄일 수 있도록 했다.

전문진료과목 의원으로 환자를 의뢰하는 ‘의원 간 의뢰’도 활성화될 수 있도록 의뢰수가를 시범적용한다.

서울‧수도권 상급종합병원으로의 진료 의뢰 집중을 완화하기 위해 지역 내 상급종합병원이 아닌 서울·수도권으로 진료 의뢰를 하는 경우 의뢰수가를 차등화 할 계획이다.

상급종합병원에 내원한 경증 환자나 상태가 호전된 환자는 신속히 지역 병‧의원으로 돌려보내도록 회송을 활성화하는 내용도 담았다.

적절한 후속진료가 가능하도록 회송 절차와 기준을 강화하면서, 각종 의료기관 평가(의료질평가 등)에도 반영해 의료기관의 참여를 높이기로 했다.

회송 후 동네 병‧의원을 이용하던 환자가 증상이 심해져 상급종합병원 진료가 다시 필요해진 경우, 신속 진료를 받을 수 있도록 하는 방안도 추진한다.

환자와 국민의 이해와 협조도 요청했다. 먼저 상급종합병원 이용에 대한 비용 부담 수준을 적정화하기로 했다. 실손보험 등으로 인해 환자의 실 부담이 거의 없는 문제를 해소하기 위해 실손보험 보장범위를 조정하는 방안을 관계부처(금융위)와 함께 검토하고 경증질환(100개 질환)을 가진 외래환자의 경우에는 상급종합병원 이용 본인부담률(현재 60%)을 단계적으로 인상하고 본인부담상한제에서 제외하는 것까지 검토키로 했다.

응급환자, 분만 등 진료의뢰서가 없어도 건강보험 급여를 받을 수 있는 예외 경로도 보다 합리적으로 운영되도록 개선을 검토한다.

특정 과목이나 질환에 대한 전문의료서비스를 활성화하기 위해 전문병원 지정‧평가제도를 내실화하고, 지역 일차의료 기능 강화를 위해 일차의료기관 만성질환관리 사업 및 의원급 교육상담 시범사업 등도 확대한다.

보건복지부는 이번 대책은 9월부터 즉시 시행 준비에 들어가 조속히 시행하고, 건강보험 수가 개선 관련 사항들은 건강보험정책심의위원회 등 논의를 거쳐 내년 상반기 중 시행할 예정이다.

중장기 의료전달체계 개선 방안을 마련하기 위해 9월부터 의료계·수요자 등이 참여하는 협의체도 구성, 운영에 들어간다.

노홍인 보건의료정책실장은 “수도권 상급종합병원으로 환자가 집중되면, 상급종합병원 진료가 꼭 필요한 중증환자가 치료적기를 놓쳐 생명에 지장을 받을 우려가 있기 때문에, 가벼운 질환이 있는 분들은 동네 병‧의원을 이용하는 등 국민적 협조가 필요하다”고 밝혔다.