보건복지부(장관 전재희)는 건강보험 요양급여비용의 심사, 현지조사 및 기관 운영의 효율성을 제고하기 위해 지난해 9월 7일부터 같은 해 10월 16일까지 15일간 건강보험심사평가원을 대상으로 감사를 실시했다고 밝혔다.
감사결과 주요 지적사항은 다음과 같다.
▲요양병원 ‘입원료 차등제’ 운용 = 2008년도에 568개 요양기관을 현지 확인하여 274개 기관 약 87억원의 부당진료비를 환수했다. 그러나 제도의 빠른 정착을 위해 도입초기 계도기간을 정하고 이 기간 중 부당청구에 대해 시정조치하고, 재차 위반할 경우 현지조사를 실시하기로 하여 현지조사를 생략했다. 2009년도에는 2008년 현지확인을 실시하지 않은 177개 요양병원 중 25개소(14.1%)에 대해서만 현지확인을 실시했다. 현지확인은 요양기관으로부터 제출받은 자료 등 요양급여비용 산정내역에 대해 현지출장하여 확인한 후 심사 결정함을 말한다. 현지조사는 요양기관이 행한 세부진료내역을 근거로 심사 청구하여 지급받은 요양급여비용 등에 대해 사실관계 및 적법여부를 현지출장하여 확인ㆍ조사한다.
▲요양급여비용 현지확인 심사결과 사후관리 = 심평원이 최근 3년간 진료비만 조정하고 현지조사를 의뢰하지 않은 690개소를 분석한 결과, 조정비율 0.5% 이상이 348개소나 되는 등 조정비율이 높고 부당청구가 의심되는 31개 기관에 대해 현지조사를 의뢰하지 않았다.
▲진료비 부당청구 요양기관 처분 = 2006년 6월부터 2008년 6월까지 의료인력을 허위 신고하는 등으로 총 1억 9,500만원의 진료비를 부당 청구한 B노인요양병원에 대해, 심평원 지원에서 현지확인을 했음에도 본원 급여조사실에서는 현지조사시 의료 인력에 대한 부당사실을 인지하지 못하여 부당청구 진료비 약 1억 3,532만원에 대해 감사일 현재(2009년 9월 22일)까지 환수 등의 조치를 취하지 않고 있다.
▲요양급여비용 심사업무 = ‘정밀심사대상 선정기준’에서 정하지 않은 의료기관 종별 전환(상급종합병원↔종합병원)을 이유로 전문심사 대상기관으로 선정하고, 일반심사에서는 조정되지 않고 있으나 전문심사에서는 조정되는 청구항목을 일반(전산)심사에서 조정되도록 프로그램을 개발하지 않고 있다. 부당청구가 의심되는 항목이 심사에서 누락되지 않도록 별도로 생성시키는 메시지를 전문심사에서는 확인하고 있으나, 일반심사에서는 확인하지 않고 종결처리하고 있다.
▲요양기관 의료인력 중복등재 여부 = 심평원에서는 의사 등 의료인력 중복등재 실시간 확인이 불가능하여 국민건강보험공단에 의료인력 관련 자료를 제공받아 중복여부를 확인하고 있으나, 2009년에는 건보공단에서 개인정보보호를 이유로 자료를 제공하지 않는데도 별다른 조치를 취하지 않고 있다.
▲연구직 직원 채용 등 기관운영 = 직원 채용시 ‘인사규정 시행규칙’에 따라 외부전문가를 포함한 6인 이내의 면접시험위원을 운용하여야 함에도, 2008년 3회, 2009년 1회 등 총 4회, 면접시험에 외부위원을 배제시킨 채 면접을 실시하였고, 장기근속, 퇴직준비, 포상 등의 특별휴가를 폐지하거나 경조사 휴가 등을 축소하지 않고 종전과 같이 계속 적용하여 2008년 1,124일, 2009년 9월까지 1,271일 총 2,395일의 유급휴가를 더 많이 사용했다. 이동시간을 감안하여 출장기간 전ㆍ후일의 여비(전일박ㆍ후일박)를 추가로 지급하고 있으나 이에 대한 정산을 하지 않고 있다.
이와 같은 감사결과에 따라 보건복지부 감사관실에서는 다음과 같이 조처했다.
▲건강보험심사평가원 = 요양병원 입원료차등제 등급산정과 관련 현지확인 미실시 기관에 대해 일제 점검을 실시하고, 감사기간 중 적발된 5개 요양기관의 부당진료비 170,793천원(예정액)을 회수토록 하고, 심평원의 현지확인 심사현황, 현지조사 의뢰대상 선정 및 현지 확인심사결과 조치의 적정성을 점검하는 등 사후관리를 철저히 하도록 했다. 주요 전문심사 항목 및 전산점검 시 발생된 메시지가 일반심사 프로그램에 반영될 수 있도록 개선방안을 마련하도록 요구했다. 또한 현지조사 및 직원채용 등 업무를 부적정하게 처리한 직원에 대하여는 경고 등 문책도 요구했다.
▲보건복지부 건강보험정책관 = 건강보험심사평가원 및 국민건강보험공단에서 보유하고 있는 자료(정보)의 공유 확대를 통해 요양기관에서 요양급여비용의 허위ㆍ부당청구를 방지하기 위한 개선방안을 마련하도록 요구했다.
또 건강보험심사평가원에서는 감사결과에 따라 지적 항목에 대해 다음과 같이 시정했거나 시정중이다.
▲요양병원 ‘입원료 차등제’ 운용 = 현지확인 미실시 298개 요양병원에 대해서는 실태조사를 완료하였으며, 감사기간 중 적발된 5개 요양기관 중 3개 기관은 부당진료비 101백만원은 환수하였고, 2개 기관은 현지조사를 실시하고 처분진행 중에 있다. 병상수 편법운용에 대한 대책으로 요양병원 입원환자 간호등급 산정시 병상수 기준에서 환자수 기준으로 변경하여 2010년 4월 1일부터 시행할 계획으로 있다.
▲요양급여비용 현지확인 심사결과 사후관리 = 현지확인 심사 후 현지조사 의뢰 대상기준과 의료법 등 타법령 위반사항에 대하여 처리절차를 명확히 하는 업무지침을 마련(2010년 3월)하여 시행하고 있다.
▲진료비 부당청구 요양기관 처분 = 문제가 된 A노인요양병원에 대하여는 2010년 3월 18일 부당이득금 1억 3,500만원을 환수결정하고, 이를 국민건강보험공단과 해당요양기관에 통보했다.
▲보양급여비용 심사업무 = 종별전환(상급종합병원↔종합병원) 기관은 전환 전후를 분리하여 관리하던 것을 통합관리하고, 심사조정률 등 현재 정밀심사 선정기준에 따라 선정토록 하는 등 전문심사대상 선정기준을 명확하게 정비ㆍ개선하였으며, 일반심사에서 전산조정이 미흡한 28개 항목에 대하여는 5개 항목은 ’09년도에 전산개발을 완료하였고, 나머지 23개 항목도 2010년도 상반기 중에 개발을 완료할 예정으로 있다.
▲요양기관 의료인력 중복등재 여부 = 개인정보보호 관련 법령에 위반되지 않는 범위 내에서 정보 공유를 통한 의료인력 중복등재를 예방할 수 있는 시스템을 구축하기로 협의했다.
▲연구직 직원 채용 등 기관운영 = 인사규정을 개정하여 경조사, 20년 장기재직 등 특별한 사유가 있을 경우에만 특별휴가를 운영하기로 단체협약을 체결하였다.,
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