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2020.7.11 토 15:42
> 의료분쟁
     
경련발작 시 약물투여 후 호흡곤란으로 사망
본지-의료중재원 공동기획, 약효 발효 시간 감안 충분한 관찰후 전원해야
2020년 04월 16일 (목) 08:55:59 손종관 sjk1367@hanmail.net
   
 

사건의 개요

2009년생 망아(남)는 2016년 12월19일 저녁식사 후 고열이 발생하면서 경련 증상이 있어 같은날 21:49 피신청인 병원 응급실에 내원했다.

응급의료센터 간호일지 기재에 의하면 망아의 내원 당시 의식은 기면(drowsy) 상태였음을 피신청인 병원의 의료진이 확인한 것으로 되어 있으나, 추가 기재된 내용에 의하면 망아는 응급실 내원 당시 의식이 명료(alert)하고 지남력이 있는 상태였다.

피신청인 병원의 의료진은 아티반 0.33앰플을 근육에 주사를 놓는 방법으로 투여하였는데, 투여 이후 망아의 체온은 38.9℃, 의식은 기면(drowsy) 상태였다.

망아가 경련 증상을 나타내자 피신청인 병원 의료진은 아티반 2mg를 근육에 주사를 놓는 방법으로 추가 투여하였고, 서울대병원으로 앰뷸런스를 이용해 전원하도록 조치했다.

위 전원 당시 피신청인 병원 의료진은 앰뷸런스에 수련의인 피신청인4가 아티반 2mg를 준비해 동승하도록 했다.

전원하던 중 망아에게 아티반 2mg를 투여하였는데, 그 후 망아의 자가 호흡 및 심박동이 소실되어 같은 날 피신청인 병원 응급실로 돌아왔고, 피신청인 병원 의료진은 망아에 대한 심폐소생술을 시행하였으나 사망했다.

신청인은, 피신청인 병원 의료진이 망아의 피신청인 병원에서 치료받을 당시 상태를 정확하게 기재하지 않았고, 망아에게 여러 차례 아티반을 투여하여 결국 치사량에 해당하는 아티반을 투여한 결과 망아를 사망에 이르게 하였고, 망아에게 아티반 부작용이 나타났음에도 적절한 조치를 취하지 않아 망아가 사망에 이르렀다고 주장하면서, 망아의 일실수입, 기왕치료비, 장례비, 위자료 등 합계 2억원의 배상을 청구한다.

이에 반하여 피신청인은 망아에게 적절한 용량과 용법을 고려하여 아티반을 투여하였고, 전원과정에서 망아의 호흡이 느려지면서 맥박이 촉지되지 않자 망아에 대한 심폐소생술을 시행하였으므로, 망아에 대한 진료행위를 함에 있어 임상수준을 벗어난 처치를 한 바 없으며, 망인의 사망과 피신청인 병원 의료진의 진료행위 사이의 인과관계를 인정할 수 없다고 주장한다.

감정결과의 요지

2015년 망아의 혈액검사결과는 호흡기성 산증(VBGA상 PaCO2 50.7)과 대사성 산증(VBGA 상 HCO3 20.7, ABE –6.9)이 동반되어 혈중 pH 농도가 7.215로 떨어진 것으로 나타났는데, 이러한 검사 결과의 원인은 같은 날 투여된 아티반 4mg 0.33앰플의 부작용으로 호흡기성 산증이 발생된 것으로 의심되며 이 부작용이 이미 발생되어 있었던 대사성 산증과 병합해 혈중 pH가 떨어지는 등 더 나쁜 상태로 전환되었다고 판단된다. 따라서 이러한 검사결과에 대한 정확한 평가와 그에 따른 집중치료가 잘 이루어지지 못한 상태에서의 두 번째 아티반 투여는, 호흡억제에 대한 특별한 대처가 이루어지지 않고서는 투여되지 않았어야 한다.

아티반 근육주사는 투여 후 약 1시간 이후에 그 효과가 최대로 증가되므로 아티반 근육주사 후 약효 발현의 시간을 고려하여 충분한 시간 동안 증세를 관찰한 후 전원해야 했으나, 아티반 투여 약 20분 후에 전원하도록 한 것은 충분한 시간 동안 환자의 상태를 관찰하지 않았던 것으로 판단된다.

전원 과정에 망아의 활력징후를 관찰하기 위해 혈압과 호흡, 산소포화농도를 주의 깊게 관찰하여야 하며, 전원과정에서는 산소와 기도 확보를 위한 후두경(laryngoscope), 기도삽관 튜브 등을 준비하여야 하는데, 망아의 경우 전원과정에서 호흡억제가 발생하였으나 기도확보가 이루어지지 않았다.

아티반 2mg 용량은 이미 호흡기성 산증이 관찰되었던 5세의 환자(20kg)에게는 적지 않은 용량으로서 근육주사 후에는 약 1시간 이후 발생할 수 있는 호흡억제 부작용에 대한 대비로 충분한 시간 동안 병원 내에서 관찰한 후 전원을 시키든지, 아니면 전원 도중 경련이 재발할 때 사용될 아티반 투여에 따른 호흡억제 부작용에 대한 대비를 철저히 하고 전원을 가야했는데, 전원 과정 중의 구급차 내에서 약제의 부작용 발생에 대한 대비는 생각하지 못하고 단지 전원 중 경련에 대한 아티반 투여 대비만 함으로써, 이에 구급차 내에서 아티반 2mg이 재차 투여되어 호흡마비가 발생한 것으로 추정되며 이에 심한 호흡기성 산증이 발생하여 사망에 이르게 된 것으로 판단된다.

이 사건 의료사고로 인하여 신청인(망인)이 입은 손해에 관하여 피신청인의 배상책임을 인정할 수 있다 할 것이다.

그러나, 이 사건은 “피신청인들은 각자 신청인들에게 각 금 8934만원을 지급한다. 신청인들은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다”고 조정 결정을 했으나 피신청인이 동의하지 않아 조정이 성립하지 않았다.<자료제공:의료중재원>

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