고위험의약품이 혼합된 수액의 급속 주입으로 인해 환자에게 치명적 위험을 초래할 수 있다.

이에 의료기관평가인증원(원장 한원곤)은 20일 이러한 내용을 담아 ‘환자안전 주의경보’를 발령했다.

이번 주의경보는 고농도의 염화칼륨(KCl)이 혼합된 수액이 정맥 내로 급속 주입돼 환자에게 위해(危害)가 발생한 환자안전사고의 주요 사례와 이와 유사한 환자안전사고의 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례가 포함됐다.

인증원은 경보발령을 통해 “환자안전 사고를 예방하기 위해서는 급속 주입(full drop)이 필요한 경우 다른 의약품이 혼합되지 않은 새로운 수액으로 연결해야 한다”고 강조하고, “주입 중인 수액이 단독 수액(single fluid)이라 할지라도 라벨링 오류 및 기록되지 않은 의약품의 혼합 가능성을 염두에 두어 급속 주입(full drop)시 새로운 수액으로 교체해 연결 해 줄 것”을 당부했다.

한원곤 원장은 “고위험의약품은 사용 중에 오류가 발생하면 환자에게 심각한 위해를 미칠 수 있어 각별한 주의가 필요하다”며, “모든 고위험의약품은 혼합 후 주의를 표시하는 별도의 라벨을 부착해 누구나 인지할 수 있도록 하는 등 보건의료기관 내 자체적인 예방 활동이 필요하다”고 강조했다.

한편, 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며, 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다.

특히, 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검해 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.

인증원은 “환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링해 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있다”고 밝혔다.