문재인케어의 보장성 확대에 따라 건강보험 재정 상황을 중장기적 관점에서 재검토할 필요성이 있다는 주장이 제기돼 주목된다.

특히 재정수입 관련 국고지원의 안정성, 건강보험 기금화 관련 논의, 적립금의 적정 규모에 대해 검토가 필요하다는 것이다.

한국보건사회연구원 보건정책연구실 신영석 선임연구위원은 5일 ‘보건복지 ISSUE & FOCUS’ 제355호 ‘건강보험 재정수입 관련 주요 과제’에서 이같이 밝혔다.

신 의원에 따르면 국고 지원 확대는 현재 찬반이 팽팽하다. 필요 이유는 국고지원은 재정 안정을 위해 필요한 최소한의 규모로 보장성 강화에 따라 확대되어야 하고, 보장성 확대, 급격한 저출산·고령화를 감안해 최소한 현행 수준의 국고지원 비율을 유지해야 한다는 것을 들고 있다.

또 건강검진, 출산 전후 진료비 지원, 취약계층 보험료 지원 등 사회보험 방식에 다양한 국가 책임 사업 성격이 융합돼 있다는 것도 배경이 되고 있다. 현 정부도 보장성을 획기적으로 강화하고 있고 시민사회단체 등도 보장성 강화를 지속적으로 주장하고 있어 국고지원 규모의 현 수준 이상 확대가 불가피하다는 논리다.

반면 건강보험 재정 규모 증가 속도, 향후 고령화 속도 및 저성장을 감안하면, 건강보험 국고지원 규모가 폭증할 우려가 있기 때문에 국가의 재정건전성이 위협받을 수 있다는 우려도 있다. 2017년 말 기준 건강보험 누적 흑자가 약 20조 7000억 원에 이르는 반면, 국가 재정수지는 적자인 상태에서 건강보험에 대한 지원을 확대하는 것은 국가 재정 관리 측면에서 비효율적이라는 이유다.

이에 신 의원은 △현행 지원체계를 유지하되 불분명한 규정을 명백하게 하고 한시 지원 규정 삭제 △국고지원 규모의 증가율을 일반회계 증가율(최근 3년간)에 연동하되 부족한 재원은 간접세(목적세) 방식으로 별도 확충 등을 대안으로 제시했다.

건강보험 재정 운영의 투명성 제고를 위한 기금화도 쟁점이다.

기금화 찬성은 △기금관리기본법 적용하에 예산회계의 절차를 따라 국회의 심의·의결을 거치게 되므로 국가재정 운용의 투명성을 확보할 수 있다는 등의 이유를, 반대는 △국회가 건강보험의 수입 및 지출(보험료율, 수가)을 결정하게 되면 정치적 의사 결정이 개입돼 재정건전성이 오히려 악화될 위험이 있다는 등의 이유를 들고 있다.

이에 신의원은 “기금화 도입을 위해서는 건강보험 재정을 예측하거나 강제할 수 있는 환경(총액예산제 등)이 전제되어야 한다”며, “현재 기금화에 대한 정부 부처 및 전문가 간 찬반 의견이 엇갈리므로, ‘기금화’ 전환 논의와 더불어 기금화시 건강보험제도의 특성을 반영할 수 있는 기제 마련과 현행 유지시 투명성 강화 방안을 동시에 강구해야 한다”고 주장했다.

건강보험 재정 안정화와 국민의 부담 완화 간 균형 확보를 위한 적정 규모에 대해선 보험급여 충당 부채, 경제 위기 등에 대비한 적립금 보유는 타당성이 희박하고, 예기치 않은 전염병 발병, 의료이용량 급증에 대비 최소 1개월분의 급여비 이상을 적립하되 국민의 부담을 고려해 1개월에서 최대 3개월분 미만으로 관리하는 것이 바람직하다고 제안했다.