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부당청구 자율신고시 행정처분 면제
홍정기 보험평가과장, 요양기관 자율점검제도 도입 ... 청구 오류 의심 분야 대상
2018년 05월 18일 (금) 06:00:00 손종관 sjk1367@hanmail.net
   
▲ 홍정기 과장

‘요양기관 자율점검제’가 올 하반기에 도입된다. 이 제도는 의료계 등의 요구에 의해 도입이 결정된 것으로 요양기관은 복지부 현지조사나 건보공단의 방문확인이 중복되고, 착오에 대한 부당청구가 상당하기 때문에 일정 부분 도움이 될 것으로 보인다.

자율점검제는 착오 등 요양급여 비용 부당청구에 대해 요양기관 자체적으로 점검하고 청구 행태를 개선하는 것이 목적. 부당청구했다고 자율적으로 신고하면 환수만 하고 행정처분은 면제해 준다. 또 성실 자율 점검기관에 대해선 현지조사 면제, 행정처분 감면 등의 인센티브가 제공된다.

보건복지부는 그동안 건강보험 재정누수 방지를 위해 요양급여 비용 부당청구에 대해 2014년 679개소에서 지난해 816개소(환수금액 380억원)로 조사기관수 확대 등 현지조사를 강화해 왔다.

홍정기 보건복지부 보험평가과장은 11일 전문기자협의회와 만나 “치과를 대상으로 시범사업 한 결과 상당히 좋은 성과가 있었다”면서 “모든 분야에서 자율점검 하는 것이 아니라 심평원에서 심사를 하다가 이 부분은 청구 오류가 의심된다고 하는 부분이 있으면 그것을 요양기관으로 전달하고, 요양기관에서 자율점검을 통해 잘못 청구된 것에 대해 자율신고하는 시스템을 의미한다”고 밝혔다.

착오청구는 A라는 치료를 하고 B로 청구한 것으로 이에 따라 발생한 차액은 환수하게 되는 것.

심평원에서 청구 오류를 지적한 뒤 의료기관 스스로 점검한 이후 같은 내용이 연이어 발생하게 되면 이 시점부터는 적용되지 않는다. 즉, 의도성을 갖고 청구한 것으로 해석하는 것으로 이는 의료계도 동의하고 있다.

홍 과장은 “고시 부분이 자주 바뀌기에 요양기관으로서는 어려운 부분이 있다”며, “이번 자율점검은 착오가 발생하지 않도록 하는 예방차원의 성격이 강하다고 보면 된다”고 설명했다.

실제 치과 시범사업에선 171곳에 대해 자율점검제도를 했더니 171곳 다 잘못한 것으로 드러났는데 모니터링 해보니 이 외의 통보하지 않은 다른 기관들도 스스로 신고하기도 했다.

현재 자율점검제도의 구체적인 시행절차나 방법 등은 정하지 않은 상황이다.

복지부는 행정예고 이후 고시가 개정되면 하반기부터 시행한다는 계획이다.

한편 홍정기 과장은 “자율점검제와는 다르지만 이중조사에 대한 불편이 많이 제기됐기에 조사의 일원화나 효율성을 고민해 왔다”면서 “이번에 20개 요양기관에 대해 시범적으로 공단-심평원과 같이 조사를 하게 되지만 현지조사는 엄연히 보건복지부에서 진행하는 것”이라고 밝혔다.

건보공단이 현지조사권한을 가져간다거나 심평원이 빼앗긴다거나 하는 것이 아니라는 점을 강조한 것이다.

 

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