이대목동병원과 같은 사건의 재발을 방지하기 위해서는 의료진에 대한 개인적인 문책보다는 여러 요인에 대한 체계적 분석과 그에 바탕을 둔 시스템 개선활동이 필요하다는 주장이다.

한국의료질향상학회(회장 이상일·울산의대 예방의학교실)는 10일 이대목동병원 신생아 중환자실 사망 사건 관련, 이같은 내용의 성명서를 발표했다.

먼저 학회는 중환자실 신생아 사망 사건에 대해 유족들에게 위로의 말씀을 전하고 환자안전에 대한 인식의 전환과 체계 개선을 촉구했다.

이어 이번 사건을 계기로 환자안전의 향상을 위한 학회의 노력이 부족했다는 점을 반성했다.

또 “병원은 매우 복잡한 시스템으로 구성돼 있고, 오류에 취약하다”면서, “병원과 의료진의 노력에도 불구하고 의료 선진국에서도 환자안전 사건이 적지 않게 발생하고 있다”고 전했다.

한 연구에 따르면 내과계중환자실 환자 일평균 1.7건의 오류가 발생하고, 이 중 29%는 환자에게 심각한 손상을 유발할 가능성이 있다. 미국의 경우 입원환자 중 예방할 수 있는 환자안전 사건으로 인한 사망자수가 연간 4만4000~9만8000명에 이른다.

결국 이번 사건은 우리나라의 환자안전 문제 중 밖으로 드러난 빙산의 일각에 불과하다는 것이 학회의 판단이다.

따라서 한국의료질향상학회는 “이번 사건에 대한 근본원인분석(root cause analysis)을 시행하고, 그에 따른 구체적인 재발 방지 대책이 마련되어야 할 것”이라며, “환자안전법에도 유사사건이 발생할 경우 원인분석 및 재발방지 활동의 수행 조항을 추가했으면 한다”고 건의했다.

덧붙여 “의료기관들이 자발적으로 환자안전 사건을 보고하고 분석 결과를 공유하는 활동을 촉진하기 위해서는 환자안전 개선활동 문서(Patient Safety Work Products)에 대한 법적 보호 조치를 마련해야 한다”고 강조했다.

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