건강보험심사평가원(원장 김승택)은 2018년 1월부터 적용되는 최신 버전 의·치과 및 한의과 입원·외래 환자분류체계의 전산 프로그램 및 분류집 등을 12월 29일, 요양기관업무포털을 통해 공개한다.

환자분류체계(PCS: Patient Classification System)는 환자의 진단명, 시술명, 기능상태 등을 활용하여 환자를 임상적 의미와 의료자원 소모 측면에서 유사한 그룹으로 분류하는 체계로, 지불단위 및 환자구성의 보정도구 등으로 널리 활용되고 있다.

심평원은 지난 1년간 개정된 행위분류 등을 반영한 진료비 변화 분석을 통해 자원소모와 임상적 측면의 유사성을 고려하여 개정하였으며, 호주와 미국의 모형을 기반으로 사용해 오던 중증도 분류 기준을 임상의학회와 2년간의 검토 과정을 거쳐 합리적으로 개선하였다.(붙임 참조)

특히 입원환자분류체계(KDRG 버전4.2)는 차기 상급종합병원 지정·평가의 질병군 중증 분류기준에 활용될 예정이다.

금번 개정된 내용은 요양기관업무포털을 통해 공개되며, 환자분류 전산프로그램 및 분류집을 함께 제공하여 요양기관이 자율적으로 진료비를 관리할 수 있도록 지원할 예정이다.

공진선 의료분류체계실장은 “행위분류 개정 고시 내용은 수시로 환자분류체계에 반영하고 있으며, 전문 학회 등 의료계의 의견수렴을 통한 개정연구는 통상 2년 주기로 정례화하여 환자분류체계 개발 관리에 실효성을 다질 계획”이라고 전했다.

2018년 적용 환자분류체계 주요 개정 내용은 다음과 같다.

▲의(치)과 입원환자분류(KDRG)=복잡수술 질병군 신설, 동일 입원기간 중 실시한 복수수술 질병군 신설, 검사 등 자원소모 유도 질병군의 합리적 통합 ▲의(치)과 외래환자분류(KOPG)=고혈압 등 효율적 만성질환 관리를 위한 일차의료 질병군 세분화, 중등도를 반영한 만성폐색성 폐질환 등 질병군 개선, 치매인구 증가를 반영한 치매질병군 개선 ▲한의 입원환자분류(KDRG-KM)=한의 특성을 반영한 순수입원군과 협의진료군 분리 ▲한의 외래환자분류(KOPG-KM)=노인인구 증가에 따른 질병군 연령그룹 개선.